François Ansermet
Maria-Grazia Sorrentino

el malestar
en la institución

El terapeuta y su deseo

Postfacio de Paul-Laurent Assoun

Traducción de Elisenda Julibert

Colección Psicoterapias

Título original: Malaise dans l'institution, Economica, 2013

Traducción al castellano de Elisenda Julibert

Nuestro agradecimiento a la Fondation de Nant, Secteur psychiatrique
de l’Est vaudois, de Suiza, por haber financiado la traducción de esta obra.

Primera edición en papel: noviembre de 2015

Primera edición: noviembre de 2015

© François Ansermet y Maria Grazia Sorrentino

© De esta edición:
Ediciones OCTAEDRO, S.L.
Bailén, 5, pral. – 08010 Barcelona
Tel.: 93 246 40 02 – Fax: 93 231 18 68
octaedro@octaedro.com
octaedro.com

Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra solo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra.

ISBN: 978-84-9921-775-8

Diseño, producción y digitalización: Editorial Octaedro

A Françoise Dufour

El acto de escribir no es un discurso. El discurso conduce, lógicamente, a alguna parte. El acto de escribir, por el contrario, es abertura. Si el acto de escribir se convierte en discurso, lo que se quería abertura (en un espacio en blanco, en un afuera) tan solo puede conducir, a fin de cuentas, a una conclusión más.

Kenneth White, La figure du dehors

Vivimos de aquello que todavía no hemos comprendido.

Michel Serres, Rome

Prefacio a la tercera edición

La cota de la experiencia ha descendido seriamente.

W. Benjamin

…contemporáneo es aquel que percibe la oscuridad de su tiempo como algo que le concierne y no deja de interpelarlo…

G. Agamben, ¿Qué es lo contemporáneo?

[Traducción de Ariel Pennisi]

La paz y el bienestar mentales requieren que podamos ocultarnos a nosotros mismos lo poco capaces que somos de prever. Debemos guiarnos por hipótesis. Tendemos, por tanto, a sustituir el conocimiento inalcanzable por ciertas convenciones, la clave de las cuales está en sumir, contra toda probabilidad, que el futuro se parecerá al pasado.

J. M. Keynes (1937), «Algunas consecuencias económicas del declive de la población»

[Traducción de Julio Pérez Díaz]

¿Qué página de la historia de la institución estamos viviendo? Es difícil saberlo. Hoy ya tan solo estamos en la suspensión del presente, en el ahora mismo, como si el instante de ver coincidiera con el momento de concluir.

Tal vez sucede que en el presente de la psiquiatría su pasado ya no existe y su porvenir aún no se ha perfilado. Hay que admitir que la institución psiquiátrica no sabe demasiado adónde va. No obstante, aunque el pasado se haya vuelto impreciso, persisten huellas y tal vez señalarán ese futuro que sigue resultando difícil predecir. Es un momento de suspensión que no está desprovisto de la tentación de destrucción. ¿Qué ocurrirá? ¿En qué va a convertirse lo que era? ¿Qué va a resultar de ello? ¿Se recuperará la invención aunque sea bajo otra forma?

La locura parece haber abandonado a la psiquiatría, que se las arregla bien sin ella y, hasta cierto punto, ya no la quiere. Pero ¿dónde está? ¿En la inmigración, en el aislamiento, en la precariedad, en la segregación, en la exclusión o incluso en la prisión?

No solo la locura tiende a desaparecer del campo de la institución psiquiátrica, sino también la clínica. Ya no parece haber lugar para lo inesperado, para la particularidad, para el detalle intrigante. Todo se encuentra formateado, preprogramado en trámites preestablecidos que obstaculizan la sorpresa del encuentro. Expulsión y eclipse de la clínica inscrita en el humanismo, expulsión y eclipse del sujeto herido e hiriente: quienes insisten en seguir pensando una clínica con una dimensión humana a menudo deben hacer frente a la hostilidad y a la burla.

¿Cuál es el destino de la institución psiquiátrica en semejante situación? Siempre se le exige que domine las crisis que se le confían. Pero si la institución ya no es capaz de hacer de la crisis una confluencia de caminos, un instante decisivo, ya solo está ahí para constatar, comprender, administrar, en vez de partir del punto enigmático que constituye el límite de aquella persona que se le ha confiado. La administración del paciente reemplaza a la invención clínica. Cada paciente entra en la institución por una causa distinta, y no obstante terminará encontrándose sumido en unos protocolos incapaces de reconocer su singularidad.

¿A qué se debe esta tendencia? ¿A qué temor corresponde? Propone la necesidad de un dominio al que nada debería escapar. Pero se trata de algo que no es en absoluto controlable. La institución termina entonces por producir los pacientes que corresponden a su fracaso, a su insoportable límite. Al no reconocer al psicótico, se lo convierte en un individuo antisocial, incluso en un psicópata.

Esta es una época de resistencia a la psique. Todas las explicaciones sugieren control. Ya no existe el enigma del sujeto, sino la certeza controlada. Incluso se supone que el propio sujeto no está en la base de los trastornos que presenta. No tiene nada que ver, son los genes o la estructura de su cerebro los que le imponen su forma de ser.1 Así es como lo psíquico ha llegado a desaparecer, por efecto de algo que podríamos llamar el sofisma de las bases biológicas de los trastornos psíquicos. Primera proposición: se admite que existen trastornos psíquicos. Segunda proposición: se plantea la hipótesis de que esos trastornos psíquicos tendrían una base biológica. Tercera proposición: se demuestra —o se cree demostrar— esta base biológica. Cuarta proposición: puesto que estos fenómenos tienen una base biológica, no son psíquicos. En conclusión: no existen trastornos psíquicos. Y así es como se cambian constantemente las clasificaciones diagnósticas, se cambian los dispositivos institucionales, se cambian los protocolos, pero fatalmente todo se repite y, como en el teatro del absurdo, se escenifica una sinrazón del mundo en la que la humanidad se pierde.

Este es pues el lugar en el que nos encontramos en el momento de esta tercera edición de El malestar en la institución: todo se repite y al mismo tiempo, paradójicamente, ya no sabemos adónde vamos. ¿Cómo conciliar estas dos observaciones contradictorias? En la época en que se publicó la primera edición de este libro nos encontrábamos más bien en el callejón sin salida de un trabajo institucional regido por la idea de tener que dar al otro lo que le falta, en una perspectiva oblativa. Nos situábamos en el encuentro pero este estaba marcado, como se ha mostrado, por una negación de la transferencia que conducía hacia el furor sanandi.2 Ahora, por el contrario, se anula el hecho del encuentro, se anula al sujeto y se lo reemplaza por el protocolo universalizador. ¿Acaso es así como hemos pasado de la transferencia al anonimato? El anonimato suprime las diferencias, borra la singularidad, anula el tiempo, sumiendo a la institución en la repetición de lo mismo, que implica un futuro que se parece al pasado, en la negación del cambio e incluso de toda esperanza terapéutica. Al rechazar el sujeto, nos inclinamos hacia un mundo desprovisto de historia. Las instituciones mismas olvidan lo que ha sido su historia, hasta que llegan a olvidar el hecho de haber olvidado. La reedición de este libro es una ocasión para hacer hincapié una vez más en las potencialidades del deseo del terapeuta y de la clínica como la experiencia de la singularidad en cuanto tal, dos referencias que permiten plantar cara a la desaparición, la ausencia y la soledad que parecen afectar hoy tanto al paciente como al terapeuta en la institución.

Prefacio a la segunda edición

¿Qué ha ocurrido desde la primera edición de este libro? La institución ha cambiado mucho. Por una parte se encuentra inmersa en el declive actual de la clínica: progresivamente su método, centrado en la singularidad del caso, ha sido reemplazado por los discursos estandarizados de la psiquiatría contemporánea. Por otra parte, la institución se encuentra cada vez más administrada por los técnicos de la salud, que imponen sus normas y sus evaluaciones. A causa de este doble movimiento, el drama subjetivo se encuentra oculto tras categorías preestablecidas, sean médicas o económicas, a partir de las cuales se establecen los trastornos que presenta el paciente y se decide su destino.

La institución ya no es el escenario donde se plantea el callejón sin salida de cada cual. El encuentro ya no está de actualidad. Se ha iniciado la era de la gestión racionalizada donde ya no hay cabida para la singularidad. Tal vez esta exclusión se deba en parte a que la demanda no deja de aumentar. El callejón sin salida subjetivo se ha convertido en un callejón sin salida económico, y cada vez se apela más a la institución para atender a pacientes que cada vez están peor.

La institucionalización psiquiátrica se ha convertido así en el signo de un fracaso más que en la posibilidad de una solución. Todo parece indicar que ya no se confía en las funciones terapéuticas de la institución. El discurso oblativo señalado de forma crítica en este libro como un factor de cronicidad ya no está de actualidad. Se trata a los pacientes en la institución como si no debieran estar en ella. Todo parece indicar que ni los terapeutas ni los pacientes soportan la institución.

El saber clásico de la psiquiatría se pierde. Ya no se reconoce la clínica como un método de pensamiento. La referencia al psicoanálisis se ha desvanecido. Ya no se implica al sujeto en la institución. Se piensan las cosas en términos de adaptación. Este criterio se ha convertido en la razón de una hospitalización, en vez de la indicación de un posible tratamiento. En última instancia, lo que manifiesta el paciente parece perturbar a la institución.

La locura está abandonando el campo de la institución psiquiátrica. ¿Dónde es posible identificarla actualmente? ¿En la precariedad? ¿En la tendencia antisocial? ¿En los episodios de violencia? ¿En las conductas adictivas? El hecho mental ya no se reconoce como tal. Nos proyectamos en un mundo sin ficción, marcado por la exigencia de la sensación, la urgencia de un acceso directo al objeto, sin mediación. Se acabó la historia, se acabó el relato personal. Los sujetos a los que lastima el mundo, lastiman a un tiempo a quienes los rodean.

Esta es la época de la universalización del sujeto propia de la ciencia moderna. Lo particular del caso ya no constituye un límite. La institución se ha convertido en el espacio del malestar generalizado y no del sufrimiento privado. El malestar en la institución sobre el que trata este libro ya no es más que la cámara de resonancia de un malestar colectivo: la institución ya solo está ahí para absorber el descontento que produce.

Para retomar las categorías de este libro, la posición del técnico es la que actualmente suele ocupar el primer plano. Esta se halla incluso acreditada por la presión económica. La posición del gestor ha reemplazado a la curiosidad por el otro. Las instituciones se han homogeneizado. Ya no poseen un estilo particular. En ellas ya no hay cabida para lo inédito. El sujeto, desechado entre los pacientes, desaparece asimismo entre los terapeutas. Ya no queda otra cosa que las dimensiones narcisistas de la competición, de la envidia, de la carrera, medidas por el rasero de las leyes del mercado.

Afortunadamente el sujeto sigue perturbando a la institución. Ya no se sabe qué hacer con lo que este manifiesta. Ya no se sabe dónde meterlo. Abre una brecha en las estrategias de la institución. Y a partir de esa brecha habrá que orientarse en adelante, para reencontrar las dimensiones trágicas de la existencia que revelan, a pesar de todo, los dramas individuales que obligan a recurrir a la institución. Tal vez de ahí proceda la renovada llamada a lo que el psicoanálisis había podido transmitir al aplicarse a los cuidados psíquicos, a la clínica como experiencia de un real en cuanto que imposible de soportar. Ese real sigue siendo inasimilable sean cuales sean las estrategias de la institución. La singularidad sigue siendo el punto de apoyo a partir del cual puede fundarse la esperanza de una solución posible. De modo que nos hallamos frente a una paradoja: el fracaso frente a eso que quisiéramos dominar se convierte en la oportunidad de encontrar algún camino hacia una salida.

Preámbulo

De la curiosidad inducida por el aspecto intemporal de la vida de algunos psicóticos en el hospital psiquiátrico, surgió una investigación sobre la transferencia, la psicosis y la institución.3 Las representaciones producidas en torno a esas historias inmóviles desvelaron muchas pasiones ocultas. Lejos de ser el fruto enigmático de algún destino inmutable, la repetición institucional ha emergido ante nosotros como el resultado de una lógica que es posible explorar. Seguir sus pasos nos ha llevado más allá de la coyuntura específica de nuestra pregunta de origen. Este ensayo intenta dar fe de ese trayecto.

1 Tiresias, los desórdenes del ciego vidente

Imagínate solo esto: en una de esas operaciones al principio hay números, por decirlo así, completamente sólidos. Una medida de longitud o de peso, o algo que podamos representarnos de manera concreta. Y que por lo menos son números reales. Al terminar la operación son también números reales; pero esos dos extremos, el comienzo y el final están ligados por algo que no existe.
¿No es acaso como un puente que solo tiene pilares a una y a otra orilla, y que, a pesar de ello, puede uno atravesar como si los tuviera en todo el recorrido? Operaciones de esa naturaleza me dan vértigo. Son como un trozo de camino que va sabe Dios adónde.

Robert Musil, Las tribulaciones del estudiante Törless

[Barcelona, Seix Barral, traducción de Roberto Bixio y Feliu Formosa]

¿Cuáles son los efectos de la psicosis en la institución, de la institucionalización de la psicosis? ¿Qué produce el choque del psicótico con el proyecto institucional? Supongamos que por un lado se halla el psicótico y por otro el terapeuta. Para intentar ver con mayor claridad, ¿podemos hacerlos intervenir juntos, como los factores de una ecuación cuya incógnita fuera la institución?